Les différentes approches thérapeutiques en rhumatologie
Les traitements possibles
Pour soigner votre pathologie, votre rhumatologue dispose d’un certain nombre de possibilités.
Les modalités de traitement
Les traitements médicamenteux
Ce sont des traitements par voie générale, qui peuvent être pris par comprimés à avaler ou par voie injectable, le plus souvent en injections sous-cutanées.
Les antalgiques
Les antalgiques (médicaments anti-douleurs) permettent de soulager de manière ponctuelle une poussée douloureuse. Ils ont différentes puissances d’action, entre le paracétamol seul et les dérivés de morphine.
Les anti-inflammatoires
Les anti-inflammatoires (anti-inflammatoires non stéroïdiens, AINS) ont aussi un bon effet antalgique et ont en plus une action anti-inflammatoire. Leur utilisation, notamment si elle est prolongée, peut occasionner de nombreux effets indésirables. Ils sont donc à manier avec précaution.
La cortisone
La cortisone est très utilisée en rhumatologie, du fait de son action anti-inflammatoire puissante, mais aussi de son effet inhibiteur de l’immunité, ce qui peut être très utile pour les rhumatismes inflammatoires à participation immunitaire.
Elle expose néanmoins à beaucoup d’effets secondaires et doit être maniée avec précaution, notamment si la durée du traitement doit être longue. Votre rhumatologue maîtrise parfaitement son utilisation et ne vous la proposera que de manière adaptée, à la dose et à la durée les plus faibles possibles.
Les traitements anti-rhumatismaux
Les traitements anti-rhumatismaux : ce sont plusieurs familles de traitements utilisés en traitement de fond de maladies rhumatologiques chroniques, le plus souvent à médiation inflammatoire.
En comprimés à avaler ou en injections faciles à effectuer soi-même, ils visent à freiner, voire stopper, les effets de la maladie.
Votre rhumatologue est l’expert de ces traitements, qui vous seront proposés après vous avoir bien exposé les avantages et les inconvénients potentiels.
Les traitements locaux
La rhumatologie interventionnelle
Ces traitements visent à soigner une pathologie locale. Par exemple, si une seule articulation pose problème, le soin spécifique de cette articulation sera plus efficace qu’un traitement par voie générale.
Il s’agit en général d’un traitement par infiltration. L’infiltration est le fait d’injecter un produit précis dans un endroit précis.
Le produit (qui n’est pas forcément de la cortisone) va agir de manière concentrée là où son action est nécessaire.
L’infiltration ne sera efficace que si le produit est adapté et que l’endroit précis est bien atteint.
La rhumatologie interventionnelle vise à effectuer cette infiltration dans les conditions optimales. Votre rhumatologue y est particulièrement formé et en maîtrise tous les aspects.
comment atteindre le bon endroit à infiltrer ?
Ce peut être une articulation, un tendon ou sa périphérie, une bourse de glissement.
Parfois, les repères cliniques suffisent, mais le plus souvent, votre rhumatologue utilisera un appareil d’imagerie pour se guider et rendre le geste plus sûr, plus précis et, en général, moins douloureux.
Notre cabinet « Rhumatologues de Palente » dispose de plusieurs échographes et d’une installation de radiologie pour cela.
Infiltrations écho
et radioguidées
Une infiltration consiste à injecter un médicament directement dans la zone douloureuse afin de diminuer l’inflammation.
Elle est le plus souvent réalisée avec de la cortisone, mais d’autres produits peuvent être utilisés selon la situation (acide hyaluronique, PRP).
Ce geste est ciblé, généralement peu douloureux, et permet le plus souvent un soulagement rapide ou durable.
Qu’est ce qu’une infiltration ?
L’infiltration est le fait d’injecter un produit précis dans un endroit précis.
Le plus plus souvent le produit précis est de la cortisone d’action retard. Son action vise à diminuer ou enlever l’inflammation responsable de votre douleur. Sa durée d’effet est très variable et ne peut être prédite à coup sûr. Elle est le plus souvent de plusieurs semaines à plusieurs mois.
Elle permet donc soit de passer un cap pénible lors d’une affection chronique, soit de guérir une inflammation occasionnelle.
L’autre type de produit le plus souvent infiltré, après la cortisone, est l’acide hyaluronique. On appelle cet acte une viscosupplémentation. Elle peut se faire en une ou plusieurs injections successives. Il s’agit d’un produit lubrifiant qui va gérer la phase « mecanique » de la douleur. Il faudra ici plusieurs semaines pour en voir l’effet complet, mais le soulagement peut être durable (une année voire plus).
Enfin, on utilise de plus en plus le PRP (Plasma Riche en Plaquette) qui semble interressant, de par son effet pro-cicatrisant, dans certaines pathologies tendineuses, mais aussi en intra-artci
Le plus important dans une infiltration est « l’endroit précis ». En effet, une infiltration est d’autant plus efficace qu’elle est effectuée proche, où à l’endroit précis, de ce qui occasionne la douleur.
Il est possible de pratiquer une infiltration avec les repères cliniques. Dans le genou par exemple, qui est facile d’accès. Très fréquemment, si l’on veut être sûr d’être au bon endroit, votre rhumatologue pourra utiliser un appareillage précis: une échographie par exemple, ou la radiologie avec injection de produit de contraste pour bien visualiser l’endroit voulu. Cela permet de maximiser l’effet, et de rendre plus sûre et moins douloureuse l’infiltration.
Quel est le risque des infiltrations ?
Le geste consiste en une simple piqûre. L’aiguille est en général fine. Certains sites sont potentiellement plus douloureux, et l’on pratiquera une anesthésie locale au préalable. Veuillez indiquer au médecin si vous avez une allergie connue aux anesthésiques locaux. Une infiltration est donc globalement peu ou très peu douloureuse.
Il peut par contre y avoir, dans les heures qui suivent, un rebond douloureux, parfois important. Il s’agit le plus souvent d’une réaction inflammatoire initiale autour des cristaux de cortisone qui ont été infiltrés. Leur effet se fera sentir lorsqu’ils vont se dissoudre, le plus souvent en quelques heures au plus. Il ne faut donc pas s’inquiéter d’une telle réaction douloureuse. L’application de glace sera le meilleur des traitements préventifs. Il est aussi possible de prendre des anti-douleurs ou des anti-inflammatoires si cela vous est possible. Ce risque de rebond douloureux est bien moindre si le produit injecté est de l’acide hyaluronique.
Le seul risque potentiellement grave est celui d’infection, s’il s’agit de cortisone. Il est chiffré à environ un cas sur 50000. Pour limiter ce risque, nous appliquons un protocole de désinfection validé (cf « modalités pratiques des infiltrations »). L’infiltration d’acide hyaluronique est « neutre » vis à vis du risque d’infection, qui devient alors extrêmement rare.
Si le produit injecté est de la cortisone, cela peut majorer un diabète s’il n’est pas bien équilibré.
Enfin, si vous prenez un médicament visant à fluidifier le sang, il y a un risque d’hématome si l’aiguille passe par un vaisseau sanguin. La plupart des infiltrations peuvent se faire dans des conditions acceptables de sécurité, même en prenant de tels médicaments, en gardant en mémoire que le risque de les arrêter pourrait être bien plus préjudiciable qu’un éventuel hématome sur le point de ponction. A l’exception de la colonne vertébrale, où un éventuel hématome pourrait comprimer des structures neurologiques.
Pour terminer, il n’y a pas de « nombre maximum d’infiltrations permises ». Il ne s’agit que d’injecter de fortes concentration d’un produit localement, là où il y en a besoin. Soit l’infiltration est efficace et il n’est pas nécessaire de la répéter rapidement, soit elle ne l’est pas et il n’y a aucune raison de la répéter. la règle des « pas plus de 3 infiltrations par an au même endroit » en découle. S’il faut en faire plus, il faut se demander quelles sont les alternatives, notamment chirurgicales.
Comme pour tout soin, le choix d’une infiltration découle du rapport entre le bénéfice attendu et les risques potentiels. Ces derniers étant globalement faibles, ce rapport est la plupart du temps favorable, à condition que celà s’intègre dans une stratégie de soins prenant en compte tous les paramètres (âge du patient, pathologies associées, traitements concomitants, alternatives thérapeutiques…) Votre rhumatologue maîtrise tous ces paramètres. L’infiltration n’est pas un acte technique pratiqué « à l’aveugle » sans connaitre son patient.
L’infiltration en pratique
Avant l’infiltration
Prévoyez autant que possible un temps de repos le jour même et le lendemain de l’infiltration. Le repos est modulé en fonction du type d’infiltration ou de sa localisation. Dans certains cas, on vous recommandera de venir accompagné pour ne pas avoir à prendre le volant juste après.
Il ne vous est pas nécessaire d’être à jeûn. Signalez à votre rhumatologue toute allergie connue, notamment aux anesthésiques locaux ou aux produits de contraste à base d’iode (si infiltration sous radio).
L’information
Une notice d’information vous est remise au préalable, adaptée au type d’infiltration prévue. Vous la lirez chez vous et la ramènerez le jour même. N’hésitez pas à poser toutes les questions qui vous sembleront nécessaires avant le geste.
Le guidage
Pour maximiser l’effet de l’infiltration, et diminuer le risque de douleur lors du geste, votre rhumatologue va utiliser très fréquemment un appareil d’imagerie médicale. Il s’agira soit d’un échographe, soit de notre appareil de radiologie. Dans ce cas, il est injecté au préalable un produit de contraste à base d’iode. Ce dernier, en se répartissant dans l’articulation, permettra d’être certain d’être au bon endroit.
Injection de produit de contraste dans une articulation du pied
Le geste lui même
Une désinfection locale en 3 temps (Betadine moussante, rinçage, Bétadine dermique) est effectuée au préalable. Le rhumatologue portera un masque et, le plus souvent, des gants stériles. Avant toute infiltration potentiellement douloureuse, une anesthésie locale est effectuée. Elle n’est pas forcément indispensable, puisqu’il s’agit également d’une piqûre. Si le guidage est aisé et la zone infiltrée peu sensible, l’infiltration elle même ne sera pas plus douloureuse que l’anesthésie.
quel produit est injecté
lors d’une infiltration ?
Trois produits principaux peuvent être injectés lors d’une infiltration :
La cortisone
C’est le plus classique, et c’est elle que l’on utilise lorsque l’on parle d' »infiltration » sans en préciser le produit.
La cortisone est actuellement moins largement utilisée en raison des alternatives possibles (acide hyaluronique, PRP..)
Elle reste irremplacable par son action anti-inflammatoire puissante et sa rapidité d’action (quelques heures). La tendance est de l’employer lorsque le processus douloureux est essentiellement de nature inflammatoire (rhumatismes inflammatoires, poussées congestives d’arthrose, certaines tendinites…)
on hésite par contre à la répéter car la multiplication des injections sur un même site expose à des risques (altération du cartilage, fragilisation tendineuse…)
Votre rhumatologue vous proposera fréquemment une infiltration de cortisone, mais il en maitrise les indications, et les risques.
Les infiltrations de cortisones gardent une base de remboursement auprès de la sécurité sociale. Le tarif varie essentiellement en fonction de la localisation de l’infiltration et du guidage utilisé.
Acide hyaluronique (viscosupplémentation)
La viscosupplémentation consiste à injecter de l’acide hyaluronique dans une articulation afin d’en améliorer la lubrification et de diminuer les douleurs.
Contrairement aux infiltrations de cortisone, son effet est plus lent mais souvent plus durable (plusieurs mois à un an).
En savoir plus sur la viscosupplémentation
On appelle « viscosupplémentation » ou parfois « visco-induction » le fait d’injecter de l’acide hyaluronique dans une articulation. Il s’agit d’une infiltration, mais le produit injecté n’est pas de la cortisone.
Qu’est-ce que l’acide hyaluronique ?
L’Acide Hyaluronique (AH) AHest l’un des composants essentiels du liquide synovial. C’est lui, notamment, qui est responsable de la viscosité du liquide synovial, assurant les fonctions de lubrification et d’amortissage des chocs et de milieu de transfert des nutriments et de médicaments au cartilage. Dans une articulation enflammée, il est dépolymérisé, son poids moléculaire diminue et sa demi-vie intra-articulaire est raccourcie passant de vingt à dix heures en moyenne. Ces modifications entraînent une diminution de la viscoélasticité du liquide synovial.
La viscosupplémentation consiste en l’injection d’AH exogène, dans le but de lubrifier l’articulation et de restaurer la viscoélasticité du liquide synovial.
Par rapport aux infiltrations de cortisone, l’effet est bien moins rapide (il faut attendre un bon mois pour en voir l’effet complet), mais peut être bien plus durable (de l’ordre de un an en moyenne). On ne connait pas d’effet nocif au long cours, et la viscosupplémentation peut être répétée (par exemple tous les ans) sans risque médical connu.
Néanmoins, avant chaque injection ou série d’injection, votre rhumatologue fera une évaluation précise de votre état de santé, pas seulement articulaire. Si une alternative est préférable pour vous (notamment chirurgicale), il vous l’expliquera au préalable.
Tarifs et remboursement
Depuis le 1er décembre 2017, tous les acides hyaluroniques sont déremboursés, y compris dans le genou. L’acte de les administrer (la viscosupplémentation) devient alors également déremboursée, Communiqué du Syndicat National des Médecins Rhumatologues 654Ko, pdf.
Nous vous établirons un devis avant les soins et une facture à la fin, que vous pourrez soumettre à votre mutuelle (avec la facture du produit). Certaines mutuelles proposent un remboursement forfaitaire partiel. Renseignez-vous avant.
Les injections d’acide hyaluronique seul dans les autres articulations n’ont jamais été remboursées. Un devis vous sera systématiquement proposé au préalable.
Pour information , en ce qui concerne les injections d’acide hyaluronique au genou, elles sont facturées de 50 à 120€ pour un genou et de 80 à 150€ pour deux genoux, en fonction du protocole proposé.
Ce tarif n’inclue pas le prix de l’acide hyaluronique, que vous vous procurerez en pharmacie, ou directement par bon de commande auprès du fabriquant.
Lorsque l’injection nécessite un guidage plus précis, par échographie ou radiographie radiographie notamment, le tarif peut être plus élevé, de l’ordre de 80€ pour une épaule ou 85€ pour une hanche.
Le prp (injections de prp)
Le PRP (Plasma Riche en Plaquettes) est un traitement utilisant vos propres cellules pour favoriser la cicatrisation.
Il consiste à prélever un échantillon de sang, à en extraire le plasma riche en plaquettes, puis à le réinjecter dans la zone à traiter (articulation ou tendon).
Ce traitement est utilisé dans certaines arthroses ou tendinites résistantes aux traitements habituels.
En savoir plus sur le PRP
Il s’agit du Plasma Riche en Plaquettes. Les rhumatologues du cabinet peuvent vous proposer de pratiquer une ou plusieurs injections de PRP dans vos articulations ou parfois aussi au niveau tendineux.
En pratique, nous effectuons dans un premier temps une prise de sang tout à fait banale. Le sang recueilli dans un tube est centrifugé, et on ne prélève que le surnageant, débarrassé des globules rouges et des globules blancs, le plasma, qui alors est très concentré en plaquettes (Plasma Riche en Plaquettes), et en facteurs de croissance.
Ce PRP peut être ensuite injecté directement (il s’agit d’une infiltration selon les modalités classiques) dans une articulation, notamment dans les arthroses pas trop évoluées. Il peut également être injecté en intra-tendineux dans certaines tendinites sévères et rebelles aux traitements habituels, notamment lorsqu’il existe des micro-fissures tendineuses.
Les PRP sont issus de votre prise de sang, il n’y a donc aucune injection de produit étranger à votre organisme. Le but est de favoriser les processus naturels de cicatrisation.
L’injection se fait via un contrôle échographique, ou parfois radiographique en fonction du site choisi. Votre rhumatologue peut vous proposer une ou plusieurs injections successives en fonction de la pathologie ou de sa sévérité.
Précautions et suites du traitement
L’aspirine et les anti-inflammatoires diminuent l’effet des PRP (ils inhibent la fonction plaquettaire). Ils devront alors être arrêtés quelques jours avant et au moins 2 semaines après l’injection. Si votre état de santé nécessite la prise continue d’aspirine (à visée anticoagulante), nous vous déconseillerons d’effectuer les PRP.
Il y a parfois des réactions douloureuses dans les minutes et les heures qui suivent l’injection de PRP, il faudra donc ne pas prévoir d’activité particulière dans les suites immédiates. La plupart du temps, lorsque les PRP sont injectés dans une articulation, le geste est indolore. Lorsqu’il doit être effectué en intra-tendineux, il peut être plus douloureux, d’autant plus que les anesthésiques locaux sont alors déconseillés. On conseillera donc de venir accompagné, d’appliquer de la glace , et de bien rester au repos dans les heures qui suivent.
Tarifs et remboursement
Enfin, comme pour la viscosupplémentation, il n’y a pas, actuellement, de remboursement de l’acte. Dans notre cabinet, les tarifs sont de 160€ pour une injection standard du genou, incluant le guidage échographique. Pour les injections plus complexes, avec guidage échographique ou radiographique, le tarif est de 200€ à 220€ Un devis et une factures vous sont fournis.